Når er det et avvik?

Når er det et avvik? Utover den enkle definisjonen.

Vi hører ofte om avvik i helsetjenesten, gjerne i forbindelse med alvorlige hendelser. Men hva er egentlig et avvik, utover den enkle definisjonen om en uønsket hendelse? Selv om et avvik ofte assosieres med pasientskade, er det viktig å forstå at potensialet for skade også definerer et avvik. Denne nyansen utvider forståelsen betydelig og legger grunnlaget for proaktiv risikohåndtering.

Definisjonen av et avvik som “en uønsket hendelse utenfor normalen” kan virke generell. For å forstå dens fulle betydning, må vi se på hva som ligger i “normalen”. “Normalen” representerer etablerte prosedyrer, retningslinjer, og forventet praksis innen helsetjenesten. Ethvert brudd på disse, uansett utfall, kan potensielt klassifiseres som et avvik. Dette inkluderer alt fra feilmedisinering og forsinket behandling, til manglende kommunikasjon og bruk av feil utstyr.

Det er viktig å understreke at avvik ikke nødvendigvis impliserer skyld eller uaktsomhet. Menneskelig feil er en uunngåelig del av enhver kompleks virksomhet, og helsetjenesten er intet unntak. Fokuset bør derfor ligge på å lære av avvikene, forbedre systemene og minimere risikoen for gjentakelse, heller enn å plassere skyld.

I tillegg til de mer åpenbare eksemplene, som feilbehandling eller kirurgiske komplikasjoner, omfatter avvik også hendelser knyttet til pasientsikkerhet i bredere forstand. Dette inkluderer fall, infeksjoner ervervet på sykehus, og trykksår. Disse hendelsene, selv om de kan virke mindre dramatiske, kan ha alvorlige konsekvenser for pasientens helse og velvære.

Videre har digitaliseringen av helsetjenesten ført til en ny kategori av avvik: brudd på datasikkerhet og tap av pasientopplysninger. Disse hendelsene kan ha vidtrekkende konsekvenser, både for den enkelte pasient og for tilliten til helsesystemet. Tap av sensitive opplysninger kan føre til identitetstyveri, økonomisk tap og psykisk belastning. Derfor klassifiseres slike brudd som alvorlige avvik, uavhengig av om de resulterer i direkte pasientskade.

Å forstå når en hendelse kvalifiserer som et avvik er avgjørende for å skape en kultur for læring og forbedring i helsetjenesten. Ved å registrere og analysere alle avvik, både de med og uten pasientskade, kan vi identifisere underliggende årsaker og implementere effektive tiltak for å forebygge fremtidige hendelser. Dette krever et åpent og trygt rapporteringsmiljø, hvor helsepersonell kan melde fra om avvik uten frykt for represalier. Bare da kan vi skape en tryggere og mer robust helsetjeneste for alle.

#Avvik #Feil #Problem