Hva skal skrives i en pasientjournal?

Pasientjournalen: Et nøyaktig og komplett bilde av pasientens helse

Pasientjournalen er et vitalt dokument, selve ryggraden i all helsehjelp. Den er langt mer enn en enkel liste over konsultasjoner; den er en kronologisk og detaljert beretning om pasientens helsehistorie, og et uunnværlig verktøy for å sikre god og sikker behandling. Innholdet må være presist, objektivt og fullstendig for å kunne gi et korrekt bilde av pasientens tilstand og forløp.

Hva bør da en pasientjournal inneholde? Det er flere nøkkelelementer som er essensielle for å skape et helhetlig og nyttig bilde:

1. Identifiserende opplysninger: Dette inkluderer pasientens fulle navn, fødselsdato, fødselsnummer, adresse og kontaktinformasjon. Det er også viktig å registrere eventuelle andre identifikatorer, som for eksempel pasientens prefererte navn.

2. Aanamnese: Dette er en grundig beskrivelse av pasientens helsehistorie, både nåværende og tidligere. Dette omfatter:

• Hovedklage: Hva er årsaken til at pasienten søker hjelp nå? En klar og konsist formulering er viktig.
• Nåværende sykdom: En detaljert beskrivelse av pasientens nåværende symptomer, inkludert varighet, intensitet og eventuelle utløsende faktorer.
• Tidligere sykdommer: En oversikt over tidligere sykdommer, operasjoner, skader og allergier. Her bør også tidligere behandlinger, og eventuelle bivirkninger, noteres.
• Familieanamnese: En kort oversikt over eventuelle arvelige sykdommer i familien.
• Medikamentbruk: En komplett liste over all medisin pasienten bruker, inkludert reseptfrie legemidler, kosttilskudd og naturmidler. Dosering og frekvens bør også spesifiseres.
• Sosial anamnese: Informasjon om pasientens livssituasjon, yrke, bosituasjon, røykevaner, alkoholbruk og bruk av rusmidler. Denne informasjonen er viktig for å forstå pasientens helsesituasjon i en bredere kontekst.

3. Objektiv undersøkelse: En detaljert beskrivelse av den kliniske undersøkelsen, inkludert vitale parametere som blodtrykk, puls, respirasjon og temperatur. Funn ved auskultasjon, palpasjon og inspeksjon bør også dokumenteres nøyaktig.

4. Diagnoser: En klar og presis diagnose, basert på anamnese, undersøkelse og eventuelle supplerende undersøkelser. Differensialdiagnoser, altså andre mulige diagnoser som ble vurdert, bør også dokumenteres.

5. Behandlingsplan: En beskrivelse av den planlagte behandlingen, inkludert medisinering, fysioterapi, kirurgi eller andre tiltak.

6. Utførte undersøkelser: En oversikt over alle undersøkelser som er utført, som blodprøver, røntgenbilder, ultralydundersøkelser etc., med referanse til resultatene.

7. Henvisninger: Informasjon om henvisninger til spesialister eller andre helseinstanser, sammen med dato for henvisning og eventuelle tilbakemeldinger.

8. Prognose og vurdering: En vurdering av pasientens tilstand og prognosen, samt en oppsummering av behandlingsforløpet.

Viktigheten av presisjon og objektivitet: All informasjon i pasientjournalen må være korrekt, objektiv og uten subjektive vurderinger. Bruk av fagterminologi er viktig, men det bør også gis en kort forklaring for å sikre forståelighet for andre helsearbeidere. Dokumentasjonen må være tydelig og lett å lese, med dato og signatur for hver oppføring.

Pasientjournalen er et juridisk dokument og må oppbevares forsvarlig i henhold til gjeldende lover og regler. Den er et uvurderlig verktøy for god pasientbehandling, og nøyaktig dokumentasjon er avgjørende for å sikre kontinuitet og kvalitet i helsetjenesten.