Hva skal dokumenteres i en pasientjournal?

Hva skal dokumenteres i en pasientjournal? En nøkkel til god helsehjelp

Pasientjournalen er en hellig gral innen helsevesenet. Den er ikke bare et dokument, men en levende historie som kartlegger pasientens helseforløp og danner grunnlag for god og sikker behandling. Å føre en komplett og nøyaktig journal er avgjørende, både for den enkelte pasient og for samfunnets helsetjenester. Men hva skal egentlig dokumenteres?

Loven stiller strenge krav til innholdet, men det handler også om god klinisk praksis. En godt ført journal bidrar til:

• Kontinuitet i behandlingen: Uavhengig av hvem som behandler pasienten, gir journalen et komplett bilde av helsehistorikken. Dette er spesielt viktig ved skifte av lege, sykehusinnleggelser eller konsultasjoner hos ulike spesialister.
• Sikkerhet for pasienten: Dokumentasjon av allergier, bivirkninger og tidligere behandlinger forebygger feilmedisinering og uønskede hendelser.
• Kvalitet i helsetjenesten: Journalen gir et grunnlag for evaluering av behandling, og bidrar til å identifisere områder for forbedring.
• Rettssikkerhet: Ved eventuelle tvister gir en fullstendig journal et viktig bevismateriale.

Viktige elementer i pasientjournalen:

En komplett pasientjournal inneholder langt mer enn enkle diagnoser og behandlinger. Følgende punkter er sentrale:

• Anamnese: En grundig beskrivelse av pasientens sykehistorie, inkludert nåværende plager, tidligere sykdommer, operasjoner, allergier, medisinbruk (både reseptbelagte og reseptfrie legemidler, kosttilskudd, naturmidler etc.), familieanamnese (arvelige sykdommer i familien) og sosial anamnese (røyking, alkoholbruk, livssituasjon).

• Objektiv undersøkelse: En detaljert beskrivelse av de kliniske funnene, basert på objektive observasjoner og målinger. Dette inkluderer vitalparametre (puls, blodtrykk, temperatur, respirasjon), auskultasjon (lytting på hjerte og lunger), palpasjon (føling), inspeksjon (observasjon) og andre relevante undersøkelser. Unngå subjektive betraktninger; bruk konkrete beskrivelser.

• Diagnostiske undersøkelser: Alle gjennomførte undersøkelser, som blodprøver, røntgenbilder, ultralydundersøkelser, EKG etc., skal dokumenteres, inkludert resultatene.

• Diagnose: En presis og klar formulering av diagnosen(e).

• Behandlingsplan og gjennomført behandling: En detaljert beskrivelse av den foreskrevne behandlingen, inkludert medisiner (dosering, administrasjonsmåte, varighet), fysioterapi, kirurgi, eller andre tiltak. Dokumentasjon av gjennomført behandling er like viktig.

• Pasientens reaksjon på behandling: Dokumentasjon av pasientens respons på behandlingen, både positive og negative effekter, inkludert eventuelle bivirkninger.

• Prognose: En vurdering av pasientens fremtidige helseutvikling.

• Informasjonssamtykke: Dokumentasjon av at pasienten har gitt informert samtykke til behandling.

• Kommunikasjon med andre helsepersonell: Notater om kontakt med spesialister, henvisningsprosedyrer, og vurderinger av spesialistenes tilbakemeldinger.

Konklusjon:

Pasientjournalen er et vitalt verktøy for å sikre god og sikker helsehjelp. En komplett og nøyaktig journal er ikke bare et juridisk krav, men en forutsetning for effektiv kommunikasjon, kontinuitet i behandlingen og en trygg pasientopplevelse. God dokumentasjon er en hjørnestein i et velfungerende helsevesen.

#Behandlingsplan #Pasient Data #Sykdoms Historie