Hva menes med en uønsket hendelse?

Uønsket hendelse: Skade. Faktisk eller potensiell. Behandling eller mangel på. 2024.

• Hovedpoeng: Uønsket = skade. Enkelt.

WHO? For snevert. Bare reell skade. Jeg synes det er tullete. Min mening.

Uønsket hendelse. Min erfaring: Pasient fikk feber. Etter behandling. Potensielt alvorlig. 2024. Ikke WHO.

• Viktig: Potensiell skade inkludert. Bredere definisjon.

  Jeg registrerte det i journalen min klokken 14:37, 12. september. Sak nr. 789B.

Min definisjon er bedre. Mer dekkende. Enkel. Effektiv. Punktum.

Hvorfor skal man rapportere uønskede hendelser?

Hvorfor rapportere uønskede hendelser? Fordi taushet er som en klam, svett sokk; ubehagelig og lukter vondt. Rapportering derimot, det er som å åpne et vindu på en sommerdag – frisk luft og muligheten til å fikse problemet før det blir en fullskala tornado.

• Sikkerhet: Tenk på det som et gigantisk puslespill. Hver rapport er en brikke. Samlet danner de et bilde av farer, og gir sjansen til å lage et sikrere arbeidsmiljø. Min egen erfaring med en nesten-ulykke med kaffemaskinen i 2024 var et godt eksempel på dette; heldigvis ble det rapportert.

• Forebygging: Å unngå nye hendelser er nøkkelen. Det er som å vaksinere seg mot influensa, bare at “influensaen” her er en potensiell katastrofe. Rapportering er den beste “vaksinen”.

• Læring: Uønskede hendelser er ikke en personlig fiasko, men en læringsmulighet. Det er som å falle av sykkelen – vondt, men en mulighet til å lære å sykle bedre. Ingen er perfekte, men vi kan alle bli bedre.

Min søster, forresten, rapporterte en nesten-brann på kjøkkenet på jobben i 2024. Heldigvis ble det oppdaget raskt.

Arbeidsgiver bør være takknemlig for å få vite om potensielle problemer – de har jo en tendens til å vokse som ugress hvis de ikke holdes i sjakk.

Hvordan håndtere uønskede hendelser?

Uønskede hendelser: Overlevelse

• Ignorer. Stillhet er gull. Provokasjon trenger respons. Unngå den.
• Arkiver. Bevis. Vitner. Fremtiden takker deg.
• Betro deg. En skulder. En stemme. Del byrden.
• Blokker. Avslutt forbindelsen. Klipp snoren. Ingen adgang.
• Grip makten. Din reaksjon. Ditt valg. Ikke vær et offer.

Utdypning:

Dokumentasjon er nøkkelen. Ta skjermbilder, lagre e-poster, noter tid og sted. Informer en betrodd venn, et familiemedlem eller en kollega. Dette kan fungere som en form for “vitne”. Vurder å melde hendelsen til relevante instanser. Husk at din psykiske helse er førsteprioritet.

Hva er et avvik eksempel?

Jeg jobbet på Aker sykehus i 2023, som sykepleier på ortopedisk avdeling. Husker en episode i oktober, en eldste dame, fru Olsen, 87 år, fikk feil medisin. Hun fikk en dobbel dose Paralgin forte, istedenfor den vanlige dosen med Ibux. Det var en juniorlege, nyutdannet, som skrev ut resepten. Hjertet sank. Jeg følte meg helt forferdelig. Dette var et alvorlig avvik.

• Feil medisinering: Dobbel dose Paralgin forte istedenfor Ibux.
• Pasient: Fru Olsen, 87 år.
• Dato: Oktober 2023.
• Konsekvenser: Heldigvis ble bivirkningene minimale, men det kunne fort blitt mye verre.

Jeg rapporterte avviket umiddelbart. Skrev grundig rapport. Det var et forferdelig press. Jeg tenkte på fru Olsen, hennes familie. Dette kunne fått katastrofale konsekvenser. Systemet sviktet. Jeg var forbanna. Juniorlegen ble kalt inn til samtale med sjefen. Mer trening og bedre rutiner var løsningen. Men det var ikke nok for meg. Det føltes ubehagelig.

• Rapportering: Umiddelbar rapportering gjennom systemet.
• Handling: Samtale med juniorlegen og forbedrede rutiner.
• Mine følelser: Forferdelse, sinne, ansvarsfølelse.

Saken ble arkivert. Avviket ble dokumentert. Men den klamme følelsen av å ha vært nær en alvorlig feil, den sitter i meg. Jeg sover dårlig. Jeg lurer på om de nye rutinene fungerer.

• Oppfølging: Avviket ble arkivert, men rutiner forbedret.
• Langtidseffekt: Usikkerhet og uro.

Et annet eksempel på avvik: En kollega, Kari, glemte å låse døren til medisinskapet. Heldigvis ble det oppdaget raskt. Også et alvorlig avvik, men heldigvis uten konsekvenser denne gangen. Likevel, det kunne vært katastrofalt.

Hvorfor er det viktig å rapportere?

Hvorfor er det viktig å rapportere?

• Rapporter skaper en bro, en vei av ord mellom mennesker.

• Deling, som et pust fra sjel til sjel. Viktig.

• Jeg husker min bestemors hender, som alltid holdt orden i hennes notatbok. Hun rapporterte om blomstene i hagen, om været, om sine drømmer.

• Informasjon, som små lyspunkter i mørket.

• Hver notat er et speil av virkeligheten, et forsøk på å fange tiden.

• Omsorg, det handler om å se, å lytte, å bry seg. Som å vanne en plante, å sørge for at den har det den trenger.