Hvem skal registrere avvik?

Hva er forskjellen på et avvik og en uønsket hendelse?

Klokka er altfor mye. Tankene surrer. Det er en klump i magen. Jeg prøver å forstå.

Avvik: Det er jo noe som gikk galt, eller kunne gått galt. Som å nesten falle ned trappen i går, den der gamle tre-trappen hjemme hos mamma. Heldigvis skjedde det ikke. Men tenk om. Et avvik er altså potensiell skade på personer eller bygninger. 2024 har vært et år med mange nesten-ulykker.

Uønsket hendelse... det er bredere, liksom. Det dekker alt. Alle de små tingene som ikke akkurat ble katastrofer, men som likevel var irriterende. Som den ødelagte vasken på badet i sommer. Eller da jeg glemte regningen, igjen. Det er også større ting, ja. Forurensning, for eksempel. Eller den bilen som nesten traff meg på vei til jobben i oktober. Det er en uønsket hendelse uten at det ble et avvik. Heldigvis.

• Avvik: potensiell eller faktisk skade.
• Uønsket hendelse: Alt som ikke skulle skjedd.

Jeg burde sove. Men det er vanskelig. Tankene spinner. Det der med å jobbe aktivt med avvikshåndtering... det høres så... kaldt ut. Som om det ikke handler om menneskene og følelsene. Men det gjør det jo. Det er jo nettopp det.

Mamma sa hun ville ringe. Det var for en uke siden. Jeg skulle ringe henne tilbake. Jeg glemte det. Nok en uønsket hendelse. En som kunne ha vært et avvik. Hadde hun falt?

Hva er et avvik eksempel?

Et avvik? Tenk deg en ballettforestilling der en danser plutselig begynner å breakdanse. Uventet, kanskje litt morsomt, men absolutt ikke etter planen. I helsevesenet er det mindre komisk: en feilmedisinering, en glemt skalpell – slike ting. Datasikkerhet? Å miste pasientopplysninger er som å miste nøklene til fortet, bare mye verre.

Hvordan få ansatte til å melde avvik?

Hvordan få ansatte til å melde avvik, liksom?

Altså, å få folk til å si ifra om trøbbel på jobben er som å få katten til å danse Macarena – utfordrende, men ikke umulig! Her er triksene, serru:

• Meld fra til sjefen: Som regel er det lurt å sladre til sjefen først. Tenk på det som å fortelle mamma at du har knust vasen, bare at vasen er en dårlig kaffeautomat.
• Snakk med tillitsvalgt/verneombud: Hvis sjefen er like interessert som en gullfisk i matte, kan du plage tillitsvalgt eller verneombud. De er betalt for å høre på klaging, nesten.
• Offentlig skandale: Om alt annet feiler, kan du kontakte Arbeidstilsynet. Det er som å rope "brann!" i en kinosal, men for arbeidslivet.

Ekstra bonus: Jeg husker en gang jeg meldte fra om et hull i taket på kontoret. Sjefen sa det var "naturlig lysinnslipp". Tok et år før det ble fikset, og i mellomtiden hadde vi en egen liten økosystem der inne, komplett med sopp og snegl. Hæhæ!

Hvordan håndtere uønskede hendelser?

Sommeren 2023, på hytta i Kragerø, fikk jeg en melding fra et ukjent nummer. Avsenderen var anonym, og meldingen var direkte hatefulle. Jeg ble helt rystet. Hjertet banket så jeg trodde jeg skulle besvime. Det var så uventet og så ondt. Jeg følte meg helt liten og hjelpeløs. Hvorfor meg? Hva hadde jeg gjort?

Jeg leste meldingen om og om igjen. Den klamret seg fast i hodet mitt. Jeg ville bare gjemme meg. Skjønte at jeg måtte reagere, men visste ikke hva jeg skulle gjøre.

• Ikke svar: Jeg fulgte rådet og svarte ikke. Det føltes riktig, selv om det var vanskelig å la det være usvart.

• Behold meldingen: Jeg tok skjermbilder, som bevis. Det føltes viktig å dokumentere det som hadde skjedd. Kanskje jeg skulle anmelde det?

• Fortell noen: Jeg ringte søsteren min, gråtende. Hun beroliget meg, og hjalp meg å se det hele i et litt større perspektiv.

Hytta i Kragerø føltes plutselig utrygg. Jeg var ikke alene, men likevel følte jeg meg helt isolert.

• Blokker: Jeg blokkerte nummeret. Det var en enkel handling, men den ga meg en følelse av kontroll. En liten seier i en ellers forferdelig situasjon.

• Ta kontroll: Jeg tok meg en lang tur. Jeg pustet dypt, og prøvde å fokusere på det fine været. Jeg tenkte på andre ting, prøvde å få tankene vekk fra meldingen. Det hjalp litt.

Det hele tok på, det var helt jævlig, men jeg kom meg gjennom det. Jeg er fortsatt litt rystet, men det går bedre nå. Jeg lærte mye om å håndtere hatefulle meldinger. Jeg har fått mer selvtillit og en sterkere forståelse av hva jeg kan gjøre for å beskytte meg selv. Jeg angrer ikke på at jeg fortalte søsteren min, det var avgjørende for å klare å takle dette.

Hvorfor er det viktig å rapportere?

Rapportering: Livsviktig.

Feil rapportering? Katastrofe. Punktum.

• Pasientsikkerhet: Dødelig.
• Kvalitet: Svikter.
• Ansvar: Dine skuldre.

2023: Min erfaring? Manglende rapportering resulterte i forverret tilstand hos pasient X. Alvorlige konsekvenser. Lærte hardt.

Effektiv rapportering:

Nøkkelord: Presisjon. Klarhet. Aksjon.

• Tydelig språk: Ikke rom for misforståelser.
• Fullstendig info: Alle relevante detaljer. Ingen unntak.
• Rettidig: Forsinkelser=problemer.

Min egen feil i mai: Ufullstendig rapport. Konsekvenser? Etterforskning. Skremmende.

Hva er hensikten med å melde avvik?

Avviksmelding:

• Vern: Mennesker, materiell, miljø.
• Fangst: Regelbrudd, lovbrudd.
• Mål: Læring, forebygging, forbedring.

Brudd håndteres. Risiko reduseres. Systemet lærer. Som en algoritme. Eller jeg, etter et par fadeser på fest.

Hvem har ansvar for å skrive avvik?

Å skrive avvik, ja... hvem gjør egentlig det?

• Arbeidsgiver har ansvaret!
• Må sørge for at lover følges.
• HMS, viktig greie det.
• System for avvik må finnes.
• ...og brukes!

Tenk, jobben min, masse HMS-papirer. Sjefen klager alltid på at vi fyller ut for lite. Kanskje han innerst inne vil skrive de selv? ???? Eller kanskje han mener vi ikke har nok avvik? Merkelig tanke egentlig. Har han rett? Kanskje.

Hva er avvik enkelt forklart?

Her er en omskriving av spørsmålene og svarene, med de angitte stilistiske elementene:

Hva er avvik enkelt forklart?

Avvik er rett og slett når ting ikke går etter planen. Som den gangen jeg skulle lage boller, men glemte gjæren. Et lite hoppla i systemet! Et avvik kan eskalere.

• Kjerne: Uønsket hendelse.
• Potensial: Skade.

Hva er avvik?

En hendelse som er off. Tenk deg en symfoni der én tone er helt feil. Eller at jeg forsov meg til et viktig møte. Det er avvik i praksis.

• Eksempler: Ulykker, feil, forurensing.
• Essens: Kunne ha gått galt.