Hva skal ikke stå i en journal?

Hva hører ikke hjemme i pasientjournalen? En guide til riktig dokumentasjon.

Pasientjournalen er et kritisk dokument, ryggraden i all helsehjelp. Den skal gi et fullstendig og nøyaktig bilde av pasientens helsetilstand, behandling og forløp. Men hva skal ikke stå i journalen? Dette er viktigere enn man kanskje tror, både av hensyn til pasientens personvern og for å opprettholde journalens troverdighet og anvendelighet.

Mange tror kanskje at alt som omhandler pasienten hører hjemme i journalen. Dette er feil. Mens informasjon om pasienten hører hjemme der, er det en rekke elementer som bør holdes utenfor. Det sentrale prinsippet er at kun relevant og verifiserbar informasjon knyttet til helsetilstanden og behandlingen skal dokumenteres.

Uegnet innhold i journalen:

• Uverifiserte observasjoner og antagelser: Spekulasjoner, rykter, eller ubekreftede påstander om pasientens tilstand eller livssituasjon har ingen plass i en faglig journal. Dokumentasjonen må være basert på objektive funn og observasjoner.
• Upresis og uklar språkbruk: Journalen skal være klar, konsist og lett forståelig for alle som har behov for å lese den. Utydelige notater, slang eller uklare forkortelser kan føre til misforståelser og feilbehandling.
• Emosjonelt ladet språk: Subjektive beskrivelser som "irritabel pasient" eller "hysterisk" er upassende. Fokuser på observerbare atferd og unngå verdiladete formuleringer. Beskriv konkret atferd; "Pasienten uttrykte sin frustrasjon ved å heve stemmen og slå i bordet."
• Irrelevant informasjon: Detaljer om pasientens privatliv som ikke har betydning for helsehjelpen, som for eksempel detaljer om fritidsinteresser eller økonomiske forhold, hører ikke hjemme i journalen.
• Personlige meninger og vurderinger: Journalen skal være objektiv. Personlige meninger om pasienten eller hans/hennes situasjon bør holdes utenfor.
• Ufullstendige eller uorganiserte notater: Ustrukturert informasjon gjør journalen vanskelig å lese og forstå. Bruk et systematisk oppsett og sørg for at all informasjon er komplett og nøyaktig.
• Bilder, videoer, lydopptak og røntgenbilder: Som nevnt i spørsmålet, disse elementene er ikke en del av den skrevne journalen selv om de er en viktig del av dokumentasjonen. De skal lagres separat, men med tydelig kobling til pasientjournalen. Referanser til disse vedlegg i journalen er nødvendig. Sporsikringsblanketter er et annet eksempel på dette. Det viktigste innholdet fra disse skal oppsummeres og dokumenteres i selve journalen.
• Kopier av andre dokumenter: Unngå å kopiere innhold fra andre dokumenter inn i journalen. Referer til disse dokumentene i stedet.

Konklusjon:

En godt ført pasientjournal er avgjørende for god helsehjelp og pasientsikkerhet. Ved å unngå upassende innhold, sikrer vi at journalen er et pålitelig og verdifullt verktøy, beskytter pasientens personvern og fremmer god faglig praksis. Husk at nøyaktighet, klarhet og relevans er de viktigste prinsippene for god journalføring.