Hvem har plikt til å dokumentere?

Dokumentasjonsplikten i helsevesenet: Mer enn bare en lovpålagt oppgave

I helsevesenet er dokumentasjon mer enn bare en formalitet; det er en hjørnestein for pasientsikkerhet og kvaliteten på helsehjelpen som ytes. Loven pålegger helsepersonell å føre journal, men forståelsen og etterlevelsen av denne plikten er avgjørende for å skape reell verdi for pasienten og systemet.

Hvem bærer ansvaret?

Kjernen i dokumentasjonsplikten ligger hos helsepersonell som utfører helsehjelp. Dette er et bredt definert begrep som inkluderer leger, sykepleiere, fysioterapeuter, psykologer, tannleger og en rekke andre profesjoner. Kort sagt, enhver som deltar aktivt i å vurdere, diagnostisere, behandle eller følge opp en pasient, har et ansvar for å dokumentere sine handlinger og observasjoner.

Men ansvaret stopper ikke der. Selv om den enkelte helsearbeider har en individuell plikt, hviler også et kollektivt ansvar på helseinstitusjonen og ledelsen. De må sørge for at det er tilstrekkelige systemer, rutiner og ressurser på plass for å muliggjøre god dokumentasjon. Dette inkluderer tilgang til brukervennlige journalsystemer, opplæring i journalføring og etablering av en kultur som verdsetter nøyaktighet og grundighet.

Hva skal dokumenteres?

Dokumentasjonsplikten omfatter et vidt spekter av informasjon. Den skal gjenspeile hele pasientforløpet, fra første kontakt til avsluttet behandling. Dette inkluderer:

• Observasjoner: Objektive funn og subjektive beskrivelser av pasientens tilstand. Dette kan være alt fra måling av vitale tegn til pasientens egne beskrivelser av symptomer og opplevelser.
• Vurderinger og beslutninger: Helsepersonells vurdering av pasientens tilstand, differensialdiagnoser, og begrunnelsen for valgte behandlingsstrategier.
• Behandling: Detaljert beskrivelse av utført behandling, inkludert medikamenter, dosering, prosedyrer og eventuelle komplikasjoner.
• Oppfølgning: Resultater av behandling, videre planlagte tiltak, og informasjon som er gitt til pasienten eller pårørende.
• Samtykke: Dokumentasjon av pasientens informerte samtykke til behandling, eller begrunnelse for eventuelle unntak.

Mer enn bare en journal: Dokumentasjonens bredere betydning

God dokumentasjon handler om mer enn bare å fylle ut obligatoriske felt i et journalsystem. Det handler om:

• Pasientsikkerhet: Å sikre at alle involverte i pasientens behandling har tilgang til relevant og oppdatert informasjon. Dette reduserer risikoen for feilmedisinering, misforståelser og unødvendige forsinkelser.
• Kontinuitet i helsehjelpen: Å sikre at pasienten kan motta konsistent og koordinert helsehjelp, selv om de bytter behandler eller institusjon.
• Kvalitetssikring: Å muliggjøre evaluering av behandlingsresultater og identifisering av områder for forbedring.
• Forskning og utvikling: Å skape et grunnlag for forskning som kan bidra til å utvikle bedre behandlingsmetoder og forebygge sykdom.
• Juridisk beskyttelse: Å dokumentere at helsehjelpen er utført i samsvar med gjeldende lover og forskrifter, og å beskytte helsepersonell mot eventuelle rettslige krav.

Konsekvenser av manglende dokumentasjon

Mangelfull dokumentasjon kan ha alvorlige konsekvenser. Det kan kompromittere pasientsikkerheten, føre til feilbehandling, og skape rettslige problemer for både helsepersonell og institusjoner. Det kan også underminere tilliten til helsevesenet.

Konklusjon

Dokumentasjonsplikten er en fundamental del av helsevesenet. Det er ikke bare en lovpålagt oppgave, men et etisk ansvar som er avgjørende for å sikre pasientsikkerhet, kvalitet og kontinuitet i helsehjelpen. Helsepersonell, helseinstitusjoner og ledelsen har alle en rolle å spille i å fremme en kultur som verdsetter god dokumentasjon. Ved å ta dokumentasjonsplikten på alvor, kan vi bidra til et tryggere og bedre helsevesen for alle.

#Ansvar #Dokumentasjon #Plikter