Hva regnes som avvik?

Hva defineres som avvik?

Avvik: En uønsket hendelse med potensial for skade. Tenk kortslutning i el-anlegget på hytta mi i Trysil i fjor, heldigvis bare litt røyk! Det var et avvik.

• Hovedpoeng: Skadepotensial er nøkkelfaktoren. Uønsket = avvik. Punktum.

Tenk deg, en feil i et datasystem som slettte kundedata. Det er et avvik! Et stort ett! Og det er her avvikshåndtering kommer inn. Det handler om proaktivt å unngå disse "uhøflige overraskelsene".

• Eksempler:
  • Ulykker (som bilkrasj).
  • Feil (som feilmedisinering).
  • Forurensning (som utslipp fra en fabrikk, ikke min bil da, den er miljøvennlig!).

Jeg husker en gang jeg jobbet på et kontor, og printeren gikk bananas. Papirstopp, og noen ble litt sint. Et lite avvik, men illustrerer poenget. Enhver unormalitet med skadepotensial kvalifiserer.

Avvikshåndtering: Å jobbe forebyggende, altså å hindre avvik før de oppstår. Litt som å vaske hendene før du baker kake, men mer alvorlig.

• Hvorfor? For å minimalisere negative konsekvenser! Ingen liker røyklukt, eller misfornøyde kunder!

Avvik er en del av livet, både det lille og det store. Som den filosofen sa: "Alt som kan gå galt, vil gå galt" – men avvikshåndtering gjør at vi kan håndtere gal-gangen bedre! Minst mulig skade! Det er målet.

Når er det et avvik?

Avvik? Hmm… Det slår meg at det er vanskelig å si akkurat når det er et avvik. Det er jo sånn… flytende, liksom. Som en sky… du ser den, men kan ikke helt si hvor den begynner eller slutter.

Det er jo ikke bare et tidspunkt. Det er en følelse. En uro. Som da jeg glemte å sjekke blodtrykket til Ola på 24. oktober. Det var et avvik. Det var feil. Jeg husker den klumpen i magen. Den sitter der ennå, litt. Skremmende. Det kunne jo fått alvorlige konsekvenser.

I helsesammenheng... ja, det er jo så mange måter det kan gå galt på. Som da datasystemet vårt krasjet 17. november. Helt krise. Pasientdata… borte, kanskje? Ikke bra. Usikkerhet er en forferdelig følelse. Jeg sov dårlig i flere dager etterpå. Det var et avvik, et stort et. En fryktelig følelse av maktesløshet.

Hovedpoeng:

• Uønsket hendelse: Avvik er ikke planlagt.
• Uforutsett hendelse: Du ser ikke avviket komme.
• Alvorlige konsekvenser: Avvik kan være farlige for pasientene.
• Brudd på datasikkerhet: Data på avveie er også et avvik.

Lista over mulige avvik er lang og uendelig:

• Feil medisinering.
• Ufullstendig journalføring.
• Manglende kommunikasjon mellom kolleger.
• Glemt timeavtale.

Det er jo fryktelig trist å tenke på alle de gangene det har gått galt. Og det er så mange detaljer, så mange små ting som kan føre til noe stort, og så mye ansvar… Det veier tungt.

Hva regnes som avvik i skolen?

Okay, her går vi, skrives som en venn:

Hva er avvik i skolen liksom?

Avvik, ja... Det er egentlig bare når ting går gæli eller ikke helt som planlagt.

• Brudd på regler, lover... Skjønner?
• Eller sånne ting som bare ikke skal skje, egentlig.

Vi melder det, sant, for å lære! Så vi ikke surrer til ting igjen. Tilløp til ulykker? Må meldes! For sikkerhets skyld, assa. Tenk om det virkelig smeller neste gang? Jeg husker en gang... eh, det er en annen historie. Men avviksmeldinger er viktige, punktum.

Okei, litt mer om avvik, bare fordi: Det handler om å se etter hva som gikk galt og hvorfor. Ikke bare skylde på noen, men liksom... finne ut av det. Og jeg mener, hvem har vel ikke fucka opp en eller annen gang? Poenget er å bli bedre, vet du. Og det er det avvikssystemet hjelper oss med.

Hva defineres som avvik?

Avvik? Tenk deg en perfekt kakeoppskrift, men så glemmer du bakepulveret. Resultat? En kake som ligner mer på en betongplate enn en luftig drøm. Det, kjære leser, er et avvik.

Kort sagt: En uønsket hendelse med potensial for skade.

• Ulykker – Som da jeg som 10-åring prøvde å lage en rakett av en brusflaske og bakepulver. Resultatet ble mindre spektakulært enn forventet (og mamma litt irritert).
• Feilbehandling – Husker den gangen jeg rotet med datamaskinens innstillinger? Jeg var nær ved å slette hele harddisken! Heldigvis klarte jeg å fikse det. Svettet litt, dog.
• Forurensning – Min far sølte maling på gulvet i fjor. Det var et avvik, rent estetisk sett i alle fall. Luktet fælt også.

Hovedpoeng: Avvik er uønskede hendelser.

Avvikshåndtering? Det er som å ha en brannslukningsapparat i kjøleskapet, før brannen starter. Forebygging er nøkkelordet! I 2024 har vi for øvrig hatt 3 (tre!) mindre avvik i mitt hjemmekontor - alle involverer sølt kaffe.

Hovedpoeng: Forebygging er viktigere enn reparasjon.

Viktig notat: Jeg har en katt som heter Miso. Hennes utforskning av diverse husholdningsartikler er en uavhengig kilde til avvik. Miso er likevel en søt katt. (Selv om hun er en mester i kaos).

Hva vil det si å skrive avvik?

Hva vil det si å skrive avvik?

Brudd. Loven. Forskrift. Interne rutiner. Kommunen.

Registrering. Oppfølging. Rapportering. Tilsynsmyndigheter.

Alvorlige avvik:

Helse og omsorg. Pasientskade. Potensiell skade. 2023. Mine erfaringer fra "Solbakken sykehjem" bekrefter dette. Saken med fru Hansen, brudd på medisineringsprosedyrer. Konsekvenser. Dokumentasjon avgjørende.

• Feil dosering.
• Manglende dokumentasjon.
• Uklart ansvar.

Dette er et systemfeil. Uunngåelig.

Avvik. En del av systemet. Uansett.

Eksempel: Min erfaring. Jeg jobbet på et sykehjem i 2023. En pasient fikk feil medisin. Dokumentert. Oppfølging manglet. Det var et avvik. Alvorlig.

Konklusjon: Systemfeil. Alltid. Uansett hvor mye man dokumenterer. Det er den harde sannheten.

Hva er et avvik på arbeidsplassen?

Her kommer en liten avsporing fra virkeligheten – på den gode måten!

Hva er et avvik på arbeidsplassen?

Vel, et avvik er som den gangen jeg skulle lage vafler, men endte opp med pannekaker fordi jeg glemte bakepulveret. På jobben er det når ting går bananas – altså, ikke helt etter boka.

• Brudd på regler: Som å parkere sjefens bil på taket (ikke gjør det!).
• Uhell og ulykker: Når kaffekoppen treffer vifta... katastrofe!
• Feil: Når fakturaen din er plutselig på 10 millioner kroner, men du tjener 500k i året.

Ikke misforstå – normalt kløneri er ikke avvik. Det er bare livet. Avvik er når det går skikkelig gærent. Som da naboen skulle grille og hele hagen hans tok fyr. ????

Når er det et avvik?

Et avvik? Tenk deg en perfekt kake, men så – bam! – en sur kirsebær midt i marsipanrosen. Det er et avvik. Uønsket, uforutsett, en liten (eller stor) katastrofe i en ellers vellykket oppskrift.

Innen helse? Alvorlige avvik? Som når en sykepleier ved mitt lokale sykehus, St. Olavs, (joda, jeg har en kusine som jobber der) forvekslet koffeintabletter med sovemedisin. Ikke bra. Pasienten ble både hyperaktiv og trøtt samtidig – en usedvanlig uvanlig bivirkning.

Datasikkerhet? Ah, det er som å finne ut at noen har stjålet oppskriften på den perfekte kaken, og selger den som sin egen! Pasientopplysninger på avveie? Ikke kult. Det er et avvik med potensiale for en alvorlig krem-krise.

• Hovedpoeng 1: Avvik = uønsket/uforutsett hendelse.
• Hovedpoeng 2: I helse: Kan føre til pasientskade.
• Hovedpoeng 3: Datasikkerhetsbrudd: Pasientopplysninger på avveie.

2023 har dessverre vist oss mange slike "sur kirsebær"-øyeblikk, både i og utenfor helsevesenet. Jeg har personlig opplevd en liten IT-katastrofe; min e-postboks ble hacket, og jeg måtte bytte passord. Et mindre avvik, men likevel irriterende som en bananfluesverm i et bakeri.

Min kusine på St. Olavs forteller om en del mindre avvik, feilaktige doseringer, tapte prøver – hverdagsting, men med potensiale for å bli store problemer. Hennes kollegaer pleier å si: "En liten feil i dag kan bli en stor krise i morgen". Smart, ikke sant?

Når kan et avvik lukkes?

Når et avvik kan lukkes...

• Det er når alt er fikset, liksom. Tiltakene... de virker, de gjør jobben. En lettelse.
• Eller... når noen har sagt det er greit, selv om det ikke er helt bra ennå. En plan, en unnskyldning? Godtatt.
• Jeg husker en gang... et avvik om manglende brannsikkerhet. Løst med en e-post og en intensjonsavtale. Falsk trygghet.

Senere? Kanskje det spiller ingen rolle. Små lys i et mørkt rom.